………………………
       (pieczęć pracodawcy)

Wójt Gminy Rudka

WNIOSEK
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianych pracowników
Na podstawie art. 122 ust. 7 ustawy z dnia 11 stycznia 2017 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 59 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego/młodocianych* pracownika/pracowników*
I.	Oznaczenie pracodawcy:
imię i nazwisko ………………………………………………………………………………..
nazwa zakładu ……………………………………………………………………………..…..
adres siedziby ………………………………………………….. tel. ………………………...
NIP ………………………………………….
II.	Wykaz młodocianych pracowników:
LP	Imię i Nazwisko	Adres zamieszkania	Rodzaj przygotowania zawodowego	Data rozpoczęcia przygotowania zawodowego	Data zakończenia przygotowania zawodowego	

						
III.	Numer rachunku bankowego, na który należy dokonać płatności:
……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………                                 ………………………………………..
                                 data                                                                                                           podpis pracodawcy

*    właściwe podkreślić

Załączniki (w formie poświadczonych za zgodność z oryginałem kopii):
1.	Dokumenty potwierdzające, że pracodawca lub osoba prowadząca zakład w imieniu pracodawcy albo osoba zatrudniona u pracodawcy posiada kwalifikacje wymagane do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianych:
a.	……………………………………………………….…………………………………………………
b.	………………………………………………………………………………………………………….
c.	………………………………………………………………………………………………………….
2.	Umowa o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego;
3.	Dyplom, świadectwo lub zaświadczenie potwierdzające, że młodociany pracownik ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin.
4.	……………………………………………………………………………………………………………..
5.	……………………………………………………………………………………………………………..
6.	……………………………………………………………………………………………………………..
7.	……………………………………………………………………………………………………………..